Стоматологический кабинет

156000 Кострома ул. Полевая,д. 97 (м-н Ребровка)

(4942) 555-430
8-953-643-55-44

c 900 до 2000

Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ № ______

на обработку персональных данных

 

Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________________________________________________,

(ф.и.о. полностью)

Проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________________________,

(по месту регистрации)

паспорт ______________________, выдан __________________________________________________________________

(серия и номер) (дата и название выдавшего органа)

__________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. “О персональных данных” № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактный(е) телефон(ы), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договорам на оказание платных медицинских услуг.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие дано мной ______________________ и действует бессрочно.

(дата, год)

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате, оказанной мне до этого медицинской помощи.

Почтовый адрес _________________________________________________________________________________

(фактическое проживание)

и контактный(е) телефон(ы) _______________________________________________________________________________

 

Подпись субъекта персональных данных ______________ ( ________________________________ )

(ф.и.о.)